[입주신청서])

접수번호

년

NO

충북대학교 글로벌테크벤처센터  입주신청서

신 청 주 체

∙창업7년내기업(    )  ∙창업5년내기업 (    )  ∙ 창업3년내기업(    )

독립 입주실 용도

∙본사 (    )

공용 입주실 용도

∙본사 (    ) 연구소(   ) 지점 (    )

* 연구소 및 지사 지점입주의 경우 타 창업유사기관입주 기업은 제외

실

무

자

성   명

대

표

자

성    명

기창업

기업명:

휴 대 폰

예비창업

기업명:(가칭)

대표

연락

처

E-Mail

E-Mail

회사주소

휴 대 폰

희망 면적/㎡ (평)

[기본실/ 추가실]

1순위

(      호)

동반입주인력(명)

2순위

(      호)

사업분야

개발(예정)제품

한국표준산업분류코드(5자리기재)

https://kssc.kostat.go.kr:8443/ksscNew_web/link.do?gubun=001

사업개요

귀 충북대학교 G테크벤처센터가 정한 제반절차와 규정을 준수하며,

보육센터에 입주하고자 본 신청서를 제출하오니, 승인하여 주시기 바랍니다.

20   년       월       일

대 표 자 :            (직인생략)

충북대학교 G테크벤처센터장 귀하

(첨부)	1. 대표자 주민등록등본 1부.

2. 대표자 지방세 및 국세완납증명원 1부.

3. 개인정보수집이용제공동의서(별첨 양식) 1부.

4. 사업자등록증사본 및 4대보험가입자명부 1부.

5. 법인등기부등본 및 주주명부 사본 및 법인 국세,지방세완납증명서 1부.

6. 직적년도 당해년도 부가가치세과세표준증명 1부.

7. 기타 기업 소개/홍보자료 (카달로그,PPT자료,벤처기업 등 인증서,각종 지재권 등 1부).

사  업  계  획  서

I. 제품개발 계획

1. 개발제품

개발(예정)제품

(대표적인것만 기재)

제 품 의

특    성

용     도

성     능

(품    질)

경 쟁 력

장 래 성

기타사항

수입대체효과,

관련산업에의

파급효과

제품(기술)을

채택한 동기및 과정

2. 제품개발목표 및 제품의 효율성

제품개발

목     표

(관련사업에의 기술적,

경제적 파급효과 고려)

제품의 효율성

(핵심기술내용,

기술개발의 필요성,

국내외 관련기술 현황

및 문제점 전망 중심)

II. 개발제품의 사업화 방법

1. 사업추진 계획

목표시장

(향후 5년간 전망,

주요 수요자,

동종업체 경쟁자 고려)

시 장 규 모

및

성 장 추 세

경쟁 및

경쟁우위

시장진입

및

성장전략

수출 가능성

투자유치 계획

상품화전략

(판로확보 여부 및 추진상황)

내수

수출

예) 수출 대상국가 및 수출 판로, 추진상황, 수출시 예상 매출액등 기술

홍보 및 판매 전략

(마케팅 전략)

2. 소요자금 계획(향후2년간)

(단위:천원)

항      목

산  출  근  거

금    액

비    고

인  건  비

(월평균급여

기간 참여율)

기술개발비

산학연구비

(개발사업의일부를

대학내 연구기관에

위탁시 소요되는 경비)

운  영  비

(시설비,운영제잡비)

기      타

총      계

3. 자금조달계획

(단위:천원)

항    목

금      액

비    고

자 본 금

창   업   인

기        타

소        계

차 입 금

회사채 발행

금 융 기 관

기       타

소       계

총          계

4. 매출 및 고용인원 증가 계획(창업일로부터의 매출액 및 고용인원)

(단위:천원)

항   목

2021

2022

2023

2024

2025

2026

2027

매 출 액

고용인원

III. 제품개발 및 사업 일정 계획

1. 현재 준비상황

제    품

기성취도

보    유

기 술 력

2. 추진 일정(향후 5년간)

연도

추   진   목  표

당해년도

당해연도+1년

당해연도+2년

당해연도+3년

당해연도+4년

3. G테크벤처센터(창업보육센터BI) 졸업 후 계획

IV. 환경위해성 및 특수 고려사항

(입주시 예상되는 (환경위해)위험요소 및 기타 고려해야 할 사항과 대책)

V. 시설 및 장비 보유 현황

1. 현 보유 장비

시설/장비

사     양

수  량

구입연도

용  도

비  고

규  격

중  량(kg)

2. 입주시 반입장비

장  비

사     양

수  량

구입연도

용  도

비  고

규  격

중  량(kg)

VI. 창업기업 구성현황

1.  대표자 이력 및 경력

대표자

대표자 사진

성    명

E-Mail

휴 대 폰

1. 학력

기간

학교명

전공

수학상태

(졸업,수료,중퇴)

비고

(취득학위 등)

2. 경력

근무기간

근 무 처

담당업무

(최종직위)

회사명

소속부서

※ 기창업자의 경우 현재 사업자등록증(사본) 외 이전 창업 이력이 있는 경우 이전 사업자등록증(사본)도 필수 첨부.

3. 기타

( 창업관련 등 교육 수료현황, 각종 경진대회 참가 및 수상현황, 산학협력과제 수행현황, 전문 자격 취득

현황, 사회봉사활동 현황 등)

2. 기업체 현황 (기업의 경우만 기술)

1)개요

회   사   명

사업자등록번호

대   표   자

설    립    일

업        종

주  생  산  품

자   본   금

백만원

현재까지의매출액

백만원

상시종업원수

경영직:  명, 사무직:  명, 기술직:   명, 기능직:  명, 합계:

사업장  주소

우편번호:

회사홈페이지

기 업 사 항

□ 청년내일채움공제기업 □성과공유기업 □수출유망중소기업

□ 여성기업등록         □청년사관학교 졸업기업        □장애인기업

□ 예비사회적기업 □노인일자리창출기업 □소프트웨어사업자

기업 수상실적

(기업경영·기술개발·창업벤처 활동관련)

수상일자

주관기관

포상명(수상내역)

유가증권·코스닥 시장등록·상장여부

사업장  현황

(자가, 임차)  (공장등록, 미등록)  대지:       ㎡(     ), 건평:

특 기  사 항

(인허가,정부지원사항등은 연혁순으로 기재)

2) 주주구성 및 경영진 (주주 명부 첨부)                             (단위 : 백만원)

주주구성

경영기술진

주주명

금액

지분율

대표자와의

관계

성명

나이

직위

학력/경력

계

3) 지적재산권 및 인증 현황

종류

재산권

구분

재산권명

(5자만기재)

출원번호

출원일자

등록번호

등록일자

국제등재일경우 국가명기재

특허

기술이전

실용신안

디자인

상표

저작권

인증종류     인증일자

인증명칭

인증번호

인증기관

인증기간

인증일

4) 정부 및 지자체 창업사업 유치실적(최근 5년)

시작일

종료일

사업명

지원기관

사업비

단독/공동

2019-01-01

2021-12-31

천원

천원

5) 투자유치실적 (최근 5년)

시작일

종료일

명칭

지원기관

(기업)

투자금액

투자금 입금일자

2020-02-01

2021-12-31

천원

천원

6) 대출-융자, 기보, 신보, 중진공 (최근 5년)

시작일

종료일

내용

지원기관

사업비

비고

2019-01-01

2021-12-31

천원

천원

3. 동반인력현황(대표자제외)

담당분야

성  명

기술자격

(분야,등급)

경    력

(개발경험중심)

개발시 활용기술

주)1. 참여기술인력은 (예비)창업자와 동반입주하여 기술개발 등 사업추진에 참여할 기술인력 모두를 기재

2. 경력과 기술자격은 소프트웨어개발 관련분야의 해당사항을 간략히 기재

3. 참여 인력별로 모두 기재

4. 동반 입주인력이 입주하지 않는 경우 입주승인신청서를 허위사실로 간주하여 제재(퇴거) 조치됨

VII. 특이사항

1. 충북대학교 G테크벤처센터(창업보육센터)에 지원한 동기

2. 충북대학교 G테크벤처센터(창업보육센터) 입주시 요구사항(창업프로그램)

3. 충북대학교 G테크벤처센터(창업보육센터)  졸업 후 연계방법

4. 대학과의 산학협동 추진 시 대학의 지원이 필요한 사항 및 의견

- 기자재 (   ) :

- 전문인력  (    ) :

- 전문가교수 자문  (    ) :

- 기타  (    ) :

개인정보 수집∙이용∙제공 동의서

충북대학교 글로벌테크벤처센터에서는 당 센터의 신규입주기업 모집 공고에 (예비)창업기업의 접수, 신청과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 수집∙이용 및 제3자 제공을 하고자 하오니 아래의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여부를 체크 및 서명하여 주시기 바랍니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 동의

수집∙이용하려는

개인정보의 항목

개인정보의

수집∙이용 목적

개인정보 이용기간 및 보유기간

성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일, 업체명, 사업자등록번호 등

본인 식별절차 및

신규입주기업 선정

보유목적 달성 시 또는

입주/퇴거 종료되는 날까지

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

거부에 따른 불이익 : 위 제공사항은 센터 신규입주기업 선정 및 관리에 반드시 필요한 사항으로

이를 거부 시 선정이 불가함을 알려드립니다.

□ 동의함                         □ 동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공 동의

제공하는 개인정보의 항목

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

개인정보를 제공받는 자

성명, 생년월일, 성별, 휴대전화번호, 이메일, 업체명, 사업자등록번호 등

본인 식별절차 및

신규입주기업 선정

충북대학교 G테크벤처센터,

중소벤처기업부, KOBIA,

이외 창업기업 정보 제공이 필요한 관련 정부부처 및 산하기관

귀하께서는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있습니다.

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□ 동의함                         □ 동의하지 않음

본인은 본 「개인정보 수집∙이용∙제공 동의서」 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.

20   년     월     일

주민등록번호(앞6자리-성별[1or2]) :                      성명 :              (서명 또는 인)

현재까지 매출액(연말 예상매출액)으로 작성

*작성예시) 10,000 (50,000)

특허, 실용신안, 디자인,

상표, 프로그램, 기타

기업부설연구소, 연구전담부서, 병역특례기업, 장애인기업, 제대군인기업, 여성기업, 벤처기업, 이노비즈, 경영혁신, ISO, 품질․성능관련 인증 등 국내/외 인증 제반

유효기간이 있어 연장한 인증의 경우에는 최초, 연장 각각 작성해주세요.