창업기업 임상전문가 자문지원 신청서 [붙임 1]
지원기업 및 신청자 정보	기업명		대표자
	업 종		설립일
	사업자등록번호		대표 전화번호
	대표 이메일		대표 홈페이지
	`25년 매출	백만원	직원수	명(대표자 제외)
	주소
	대표 생산제품
	보유기술 개발역량	지식재산권, 인허가 보유, 정부과제 수행, 투자유치 현황 등 기재
	신청자 성명 (대표자)		전화번호
			이메일
	제출서류	□ 사업자등록증 (필수) □ 회사, 기술제품 등 자문관련 소개자료 (선택)
희망 자문내용	희망 임상전문가	임상의사 및 간호사, 기술직, 원내 행정부서 등(최소 2명 이상)
	자문희망 아이템	자문아이템명 또는 요약
	자문아이템 개발현황	자문아이템 현재 개발단계 기재
	자문 요청 내용	공백 부족 시, 자문 질의사항 관련 추가 자료 첨부
당사는 위와 같이 기업 정보 및 개인 정보자료 제공에 동의하며, 시제(작)품 개발을 위한 자문 지원을 신청합니다.
2026년 월 일
대표자 : (서명 또는 인)
동국대학교일산병원장 귀하

개인(기업) 정보 수집 및 이용(제3자 제공) 동의서

동국대학교일산병원 개방형실험실에서는 사업 운영에 필요한 개인(기업)정보를 정보주체의 동의를 얻어 아래와 같이 이용하고자 합니다.

< 대표자가 기업(팀)을 대표하여 동의하는 것으로 간주하며, 기업은 대표이사 명의로 제출 >

개인(기업)정보 수집 및 이용에 관한 사항

가. 개인(기업)정보 수집 목적 및 이용 항목

① 수집 목적 : 지원기업 신청/심사 관리, 선정(협약) 후 기업 운영 및 관리(이력 관리 등)

지원프로그램 운영 및 관리(신청/접수, 지원/관리 등)

② 이용 항목 : 성명, 휴대폰(일반) 번호, 회사(직위), 이메일, 사업개시일, 사업자등록번호, 법인등록번호, 사업장 주소, 사업 운영‧성과관리 등에 필요한 기업 정보 일체 등

나. 개인(기업)정보의 보유 및 이용 기간

신청일로부터 5년 간 보관(기업 사후관리 등을 위함)

다. 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익

개인(기업)은 개인정보 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부할 경우 참가 신청이 제한될 수 있음

2. 개인(기업)정보의 제3자 제공에 관한 사항

가. 제공받는 자

보건복지부, 한국보건산업진흥원, 정부 기관 및 지방자치단체, 개방형실험실 운영사업 협력 기관 등

나. 제공받는 자의 이용 목적

중복수혜 여부 확인, 협력 프로그램 운영, 개방형실험실 운영사업 성과관리, 평가, 정책자료 활용

다. 제공할 개인(기업)정보의 항목

개인식별정보, 기업 정보 일체

라. 동의를 거부할 권리 및 거부할 경우 불이익

개인(기업)은 개인정보 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부할 경우 참가 신청이 제한될 수 있음

개인(기업)정보보호법 제15조 제1항(개인(기업)정보의 수집․이용)에 의거하여 개인(기업)정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인(기업)정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인(기업)정보 제공을 동의합니다.

동의함 (      )     동의하지 않음 (      )

2026년   월   일

대  표  자 :         (인)

동국대학교일산병원장 귀하

임상의사 검색 방법
1.	병원 홈페이지(http://www.dumc.or.kr/index00.jsp)의 ‘진료안내’ 메뉴 선택
2.	진료과/의료진 메뉴의 ‘의료진 소개’ 항목 선택
3.	의료진 소개 하단 진료과 목록중, 희망 진료과 선택

[붙임 2]

4.

의료진 목록의 전문진료 분야 확인 및 상세정보를 선택하여 정보 확인

4-1.

진료과/의료진 ‘진료과안내’메뉴의 진료과 아이콘 선택을 통해 정보 확인

5.

정보 확인 후, 자문신청서 희망자문내용 항목의 ‘희망 임상전문가’란에 기재

희망 임상전문가	해당 란에 기입

[붙임 3]