접수번호
중앙대학교-금천구 혁신지원거점센터 입주신청서 (창업기업용)
사업화 품목(기술)
신 청 자 (기업대표) 인적사항	성 명					전 화								이 메 일
	주 소		자 택		□
			직 장		□
신청공간명							신청면적(㎡)			㎡(계약면적 평)							상주인원(명)
기업현황	상 호						사업자등록번호								설립연월일			년 월 일
	주 소		□												전 화
	홈페이지
	실 무 자		성 명						직 위						핸드폰
중앙대학교 산학협력단에서 운영중인 창업지원공간에 입주하고자 입주신청서를 제출하며, 심사결과 및 제출된 서류과 사실과 다른 경우 입주 후 취소를 하여도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 첨 부: 1. 사업계획서 원본 1부 2. 사업자등록증 사본 1부(기 창업자에 한함) 3. 법인등기부 등본 1부(법인사업자에 한하며 주주명부 함께 제출) 4. 법인(개인)인감증명서 1부 5. 주민등록등본 1부 6. 정관(법인에 한함) 7. 최근 2년간 재무제표 사본(해당자에 한함) 8. 특허․실용신안 등록원부 또는 출원서(해당자에 한함) 9. 기타 기업 홍보자료(Catalog 등) 10. 각종 인․허가증 사본 11. 개인(기업)정보 제공 동의서 년 월 일 신청자(기업대표) : (인) 중앙대학교 산학협력단장 귀하

사 업 계 획 서
(창업기업용)

20  .   .   .

입주기업명
사업화품목(기술)

중앙대학교 산학협력단장 귀하

I	신청자(기업대표) 현황

1. 인적사항

성 명	(한 글)				생년월일			연 령
	(한 자)				년 월 일			만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명		수 학 상 태	전 공		학 위
	부터	까지
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력 부터 기재)	기 간		근 무 처					담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명		주요 생산품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
재산현황	부 동 산			동 산			합 계
	천원			천원			천원
특기사항	◻자격증, 상벌연수, 대외활동, 부채현황 등

*CEO, CTO가 따로 있는 경우는 각각의 인적사항 작성

Ⅱ	기업 현황

1. 일반현황

업 체 명				설립일		개인		년 월 일
대 표 자						법인		년 월 일
업 종 (한국표준산업분류)				주 생 산 품
자 본 금		백만원		전년도 매출액				백만원
인 력 현 황 (4대보험)	구 분	경영직 ( ), 사무직 ( ), 연구/기술직 ( ), 생산/기능직( ),합 계 ( )
	학력별	박사 ( ), 석사 ( ), 학사 ( ), 전문대 ( ), 고졸이하 ( )
사업장 현 황	창업보육센터	기관명		입주 기간	․․ ～ ․․		면적		평	용도
	역외사업장	(자가, 임차) (공장등록, 미등록)		면 적	대지 : 평, 건평 : 평					용도
특 기 사 항		◻창업 후 인․허가, 인증, 업체등록, 지적재산권, 포상 홍보 등 관련내용을 발생일자순 (연혁)으로 기재

2. 기업 연혁

*창업일로부터 연도별로 구체적으로 작성

3. 경영․기술진 및 주주구성현황

구 분	성 명	나이	직위	최종학력 ( 학교, 전공, 학위 등 )	주요경력
경영․기술진

구 분	성 명	지분율	생년월일	대표자와의 관계
주주 구성

4. 지적재산권, 인증, 각종 지정 등 (해당 시)

구 분	내 용	비 고
지적재산권	- 등록 : ooo에 관한 기술 - 출원 : ooooo 기술을 적용한 oooo	(등록번호) (출원번호)
인증획득	- KT마크 획득 : OOO에 대한 기술개발
기술개발 관련 정부 지정사항	- 우수신기술사업자 지정
각종 포상 및 수상	- IR52장영실상 수상
기 타

*인증(지정)서 등 관련증빙 붙임, 비고란에는 등록 또는 출원번호 명기

5. 벤처캐피탈 등 투자유치 (해당 시)

기 관 명	내 용	비 고
TG벤처(주) 우리기술투자(주)	3억원 주식투자 2억원 전환사채투자	2000.2.28 투자성사 2000.5.20 투자성사

*투자조건 및 투자금액 등을 명기, 비고 : 투자성사일 또는 투자협의 진행여부를 표시

6. 각종 면허, 업체등록 등 (해당 시)

구 분	내 용	비 고
면허, 업체등록 부설연구소 설립등	- 벤처기업 인증( 2000.. 12 ) - 기업부설연구소 설립 ( 2000. 2 ) - 전기통신공사업면허 획득 ( 2000. 1 )	제000000-00호 제00000호

*면허증 등 관련증빙 사본 붙임

Ⅲ	사업화 개요

□ 기업 역량

1. 목표 설정 (※창업가(기업)의 목표 설정, 입주 필요성 등을 작성)

2. 기업 역량 (※대표자의 전문성 및 경험, 기술 및 시장경쟁력 등을 구체적으로 작성)

□ 사업 계획

1. 기술성 (※ 개발 기술(제품·서비스)의 핵심 기능 및 차별성, 기술 개발 단계 및 향후 개발 계획, 해당 기술의 산업·시장 파급효과 등을 작성)

2. 사업성 (※ 목표 시장 및 고객, 시장 진입 전략, 경쟁사 대비 경쟁우위 요소, 수익모델 및 매출 계획, 마케팅 및 판로 확보 전략, 자금 조달 및 재무 운영 계획 등을 작성)

2. 기업재무 현황

[증자사항] 단위:백만원					[주요주주] . . 현재
일자	자본금	자본잉여금	비고		성명	지분율	금액	비고
2000.02.28	100				홍길동	43%	80

[요약대차대조표] 단위:백만원					[요약손익계산서] 단위:백만원
구분	년	년	년		구분	년	년	년
자산총계					매출액
부채총계					영업이익
자본총계					당기순이익

*요약대차대조표 및 요약손익계산서는 전년도 기준으로 기입

□ 부채비율

구 분	100% 미만	100～200%	200～300%	300%	산출방식
부채비율					부채총계 ÷ 자기자본 × 100 (좌측 해당란에 √ 표시)

□ 당좌비율

구 분	100% 이상	80～100%	60～80%	60% 미만	산출방식
당좌비율					당좌자산 ÷ 유동부채 × 100 (좌측 해당란에 √ 표시)

3. 매출실적

(단위 : 천원)

구 분	2021년	2022년	2023년	비고
내 수	1,200	2,000	3,000
수 출	1,000	2,000	5,000
합 계	3,300	4,100	8,100
주요 납품처 및 제품명	- HP(ISDN단말기)	- 삼성전자 (Ethernet switch)

*매출은 단품에 대한 매출이 아닌 회사전체의 매출을 명기하고 창업년도 부터 표기

□ 매출액 증가율

구 분	5% 이하	5～10%	10～15%	15% 이상	산출방식
매출액 증가율					(전년 매출액–전전년도) ÷ 전전년도 × 100

4. 산학연 상생협력 프로그램 추진계획

협력희망분야 (최소 1개 이상 선택)	☐ 산학연 국가 공동 R&D 사업 ☐ 기술이전/공동연구개발 ☐ 산학공동기술개발과제 ☐ 애로기술 자문 및 컨설팅 ☐ 기술지주회사 자회사 편입 ☐ 현장실습 및 채용 ☐ 기타( )
산학연 협력 필요성
산학협력 희망 목표 및 내용
산학협력 주요 예상 결과
산학연 활용방안
산학협력 경험	□ 있음 □ 없음
	* 해당 시 작성 * 증빙자료 있을 시 따로 첨부

* [산학협력 추진계획] 항목 평가 반영

이상에서 설명이 부족하여 부가적인 설명이 필요할 경우 관련자료를 붙임할 수 있으나, 사업계획서 본 내용은 10페이지 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.

[붙임 1] 개인(기업)정보 제공 동의서

개인(기업)정보 제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

중앙대학교 산학협력단은 입주기업 지원 및 관리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

중앙대학교 산학협력단

<개인정보의 이용 목적>

거점센터 입주신청, 평가진행, 기업지원, 사후관리, 기타 중앙대학교 사업과  관련된 사항

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반 전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력  및 경력사항, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호 등

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보의 보유 및 이용기간>

입주신청(입주일)로부터 퇴거 후 5년까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 입주가 불가능함에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

입주 및 퇴거 기업의 대표자 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 사업장 주소, 사업자번호, 법인등록번호등의 현황을 정부 및 지방자치단체 등 창업지원사업과 관련된 기관에 제출할 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년   월    일

기업명:           성명:           (서명)

중앙대학교 산학협력단장 귀하