접수번호
중앙대학교-금천구 혁신지원거점센터 입주신청서 (예비창업자용)
사업화 품목(기술)
신 청 자 (기업대표) 인적사항	성 명					전 화								이 메 일
	주 소		자 택		□
			직 장		□
신청공간명							신청면적(㎡)			㎡(계약면적 평)							상주인원(명)
기업현황	상 호						사업자등록번호								설립연월일			년 월 일
	주 소		□												전 화
	홈페이지
	실 무 자		성 명						직 위						핸드폰
중앙대학교 산학협력단에서 운영중인 창업지원공간에 입주하고자 입주신청서를 제출하며, 심사결과 및 제출된 서류과 사실과 다른 경우 입주 후 취소를 하여도 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다. 첨 부: 1. 사업계획서 원본 1부 2. 법인(개인)인감증명서 1부 3. 주민등록등본 1부 4. 정관(법인에 한함) 5. 특허․실용신안 등록원부 또는 출원서(해당자에 한함) 6. 기타 기업 홍보자료(Catalog 등) 7. 각종 인․허가증 사본 8. 개인(기업)정보 제공 동의서 년 월 일 신청자(기업대표) : (인) 중앙대학교 산학협력단장 귀하

사 업 계 획 서
(예비창업자용)

20  .   .   .

입주기업명
사업화품목(기술)

중앙대학교 산학협력단장 귀하

I	신청자(기업대표) 현황

1. 인적사항

성 명	(한 글)				생년월일			연 령
	(한 자)				년 월 일			만( 세)
학 력 (최종학력 부터 기재)	기 간		학 교 명		수 학 상 태	전 공		학 위
	부터	까지
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
	.	.			졸업, 수료, 중퇴
경 력 (최종경력 부터 기재)	기 간		근 무 처					담당 업무 (최종 직위)
	부터	까지	근무처 명		주요 생산품		전화번호
	.	.
	.	.
	.	.
재산현황	부 동 산			동 산			합 계
	천원			천원			천원
특기사항	◻자격증, 상벌연수, 대외활동, 부채현황 등

*CEO, CTO가 따로 있는 경우는 각각의 인적사항 작성

Ⅱ	사업화 개요

□  기업 역량

1. 목표설정 (※창업가(기업)의 목표 설정, 입주 필요성 등을 작성)

2. 기업 역량 (※대표자의 전문성 및 경험, 기술 및 시장경쟁력 등을 구체적으로 작성)

□ 사업 계획

1. 기술성 (※ 개발 기술(제품·서비스)의 핵심 기능 및 차별성, 기술 개발 단계 및 향후 개발 계획, 해당 기술의 산업·시장 파급효과 등을 작성)

2. 사업성 (※ 목표 시장 및 고객, 시장 진입 전략, 경쟁사 대비 경쟁우위 요소, 수익모델 및 매출 계획, 마케팅 및 판로 확보 전략, 자금 조달 및 재무 운영 계획 등을 작성)

□ 산학연 상생협력 프로그램 참여계획

협력희망분야 (최소 1개 이상 선택)	☐ 산학연 국가 공동 R&D 사업 ☐ 기술이전/공동연구개발 ☐ 산학공동기술개발과제 ☐ 애로기술 자문 및 컨설팅 ☐ 기술지주회사 자회사 편입 ☐ 현장실습 및 채용 ☐ 기타( )
산학연 협력 참여 필요성
산학협력 희망 목표 및 내용
산학협력 주요 예상 결과
산학연 활용방안
산학협력 경험	□ 있음 □ 없음
	* 해당 시 작성 * 증빙자료 있을 시 따로 첨부

* [산학협력 추진계획] 항목 평가 반영

이상에서 설명이 부족하여 부가적인 설명이 필요할 경우 관련자료를 붙임할 수 있으나, 사업계획서 본 내용은 10페이지 이내로 작성하여 주시기 바랍니다.

[붙임 1] 개인(기업)정보 제공 동의서

개인(기업)정보 제공 동의서

□ 개인정보 수집 및 이용

중앙대학교 산학협력단은 입주기업 지원 및 관리를 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보를 제공받는 자>

중앙대학교 산학협력단

<개인정보의 이용 목적>

혁신지원거점센터 입주신청, 평가진행, 기업지원, 사후관리, 기타 중앙대학교 사업과  관련된 사항

<이용 또는 제공하는 개인정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반 전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력  및 경력사항, 사업개시일, 법인등록번호, 사업자등록번호 등

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보의 보유 및 이용기간>

입주신청(입주일)로부터 퇴거 후 5년까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

<개인정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우 입주가 불가능함에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

입주 및 퇴거 기업의 대표자 성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 이메일, 사업장 주소, 사업자번호, 법인등록번호등의 현황을 정부 및 지방자치단체 등 창업지원사업과 관련된 기관에 제출할 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

년   월    일

기업명:           성명:           (서명)

중앙대학교 산학협력단장 귀하