[붙임 1] 참가신청서

『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단 참가 신청서
분야	□ 기술사업화(R&D)		□ 재무/회계		□ 마케팅
	□ 투자유치 ※ 엑셀러레이터(AC) 포함		□ 기타( ) ※ 제품 인증‧시험 평가, 해외진출 등 기타분야 별도표기
개 인 정 보	성 명			주민등록번호
	소 속			직책/직위
	설립년월일			휴대전화
	자본금	백만원 (제출일 기준)		자산 총계		백만원 (제출일 기준))
	주 소	* 근무지, 주거지 소재지 기재
	e-mail
최 종 학 력	박 사	년 월 학교( 과)
	석 사	년 월 학교( 과)
	학 사	년 월 학교( 과)
주요경력	기업(관)명	기 간		근무기간		직 위
자 격 사 항	취득년월일	자격증				발행처
동 신청서 상 기재된 내용은 사실과 다름이 없으며, 귀 기관의 선정심사에 활용하는 것에 동의합니다. 또한, 본 신청서 내용에 중복지원, 허위사실이 있을 경우 향후 선정 취소 同 사업 참여제한 등의 조치가 있더라도 이에 이의가 없음을 확인합니다. 2026 월 일 신청자 : (인) (재)광주테크노파크원장 귀하
첨부서류 : 1. 자기소개서 1부. 2. 개인(신용)정보 수집·활용 동의서 1부. 3. 보안서약서 1부. 4. 경력증명서 및 재직증명서 사본 1부. 5. 학위증명서 또는 자격증 사본 1부. 6. 기타 선정에 도움이 되는 서류 사본 1부.

[첩부 1] 자기소개서

자기소개서(1,000자 이내)

※ 창업기업 멘토 Pool 공유시 공개될 자료입니다.

[첨부 2] 개인정보 수집·이용·제공 동의서

『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』

청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단

개인정보 수집·이용·제공 동의서

(재)광주테크노파크는 『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단 과 관련하여 「개인정보보호법」 제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호, 「벤처투자 촉진에 관한 법률」 제 24조, 제 26조, 제 71조 등에 따라 아래와 같이 개인정보 및 기업정보(투자 실적 등), 제 3자의  정보 수집·이용 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 개인정보 수집 및 이용

(재)광주테크노파크는 『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자>

광주테크노파크

<개인정보 및 기업정보의 이용 목적>

『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단  신청 시 신청자격 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약 진행, 협약 후 사업운영, 사업 성과관리, 협약 종료 후 사후관리 등

<이용 또는 제공하는 개인정보 및 기업정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 회사설립년월일, 사업장주소 등 관련된 사항 등

<개인정보 및 기업정보 수집 시점>

신청일로부터 사업신청 이전 3개년부터 참여 이후 5년간

* 보유정보가 없을 경우 수집하지 않음.

<개인정보 및 기업정보 보유 및 이용기간>

신청일로부터 5년까지

<개인정보 및 기업정보 수집 동의 거부의 권리>

신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부하실 경우『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단 신청자격 검토, 평가, 선정,  전담 멘토 활동, 사후관리 등이 불가능하므로 사업신청이 완료되지 않음에 유의하시기 바랍니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 동의

(재)광주테크노파크는 『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단 운영을 위해 신청자격 검토, 중복지원 검토, 선정평가 진행, 선정 후 협약진행, 협약 후 사업운영, 협약 종료 후 사후관리 등의 목적으로 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

□ 제3자 제공 동의

(재)광주테크노파크는 『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단의 효율적 운영을 수집한 개인정보는 사업신청, 신청자격 검토, 평가, 선정, 협약, 사업운영, 사업성과관리, 창업정책 활용 및 사후관리 등을 위해 아래의 내용에 따라 관계기관에 제공하게 됩니다.

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자>

광주광역시, 정부기관 및 타 지방자치단체, 공공기관, 신용정보조회기관, 금융회사(기술보증기금, 신용보증기금 등) 등

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자의 이용 목적>

투자지원 관련 사업성과관리, 창업정책 활용 및 사후관리 등

<제공하는 개인정보 및 기업정보의 항목>

성명, 주민등록번호, 휴대폰번호, 일반전화번호, 소속회사(직위), 이메일, 주소, 학력 및 경력사항, 신청과제명, 사업개시일, 사업장주소, 납입자본금, 자산총액, 창·휴·폐업일 등 외 관련된 사항 등

<개인정보 및 기업정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간>

광주광역시, 정부기관 및 타 지방자치단체, 사업관련 공공기관 : 신청일로부터 협약 종료 후 5년 까지

□ 동의함	□ 동의하지 않음

2026년      월      일

신청자 :              (인)

[첨부 3] 보안서약서

보안서약서

본인은 2026년도 (재)광주테크노파크 『2026년 맞춤형 예비 창업가 발굴·육성사업』 청년창업기업 엑셀러레이팅 및 기업 수요기반 컨시어지 멘토단  업무를 수행함에 있어 다음 사항을 서약합니다.

1. 상기 업무와 관련한 사항에 대하여 외부에 누설 또는 무단 유출하지 않겠습니다.

2. 수행기간 중 습득한 기업 정보에 대해서는 해당 기업과 광주테크노파크의 동의없이 어떠한 경우에도 외부에 제공하지 않겠습니다.

3. 상기 사항을 위반한 경우에는 손해배상 등 모든 민ㆍ형사상 책임을 감수하겠습니다.

2026년     월     일

위 사항을 확인하였습니다.

소   속 :

성   명 :                 (인)

광주테크노파크 원장 귀하

경력증명서 및 재직증명서

학위증명서 또는 자격증 사본

기타 선정에 도움이 되는 서류 사본