서식 1													접수번호
관악S밸리 창업공간 입주신청서
구분				시설명				1순위				2순위				3순위
선택1 (교차 신청 불가)	□ 상주형			낙성벤처창업센터, 신림벤처창업센터1				(예) 낙성 402호				(예) 신림 304호				(예) 낙성 404호
	□ 비상주형			스마트오피스				□ 낙성센터 / □ 신림센터
※ 상주형과 비상주형 교차 지원 불가 ▶ 상주형 선택 시 비상주형 선택 불가 / 비상주형 선택 시 상주형 선택 불가 ※ 실제 입주 호실은 평가 결과에 따라 다를 수 있음 ※ 스마트오피스는 호실 선택 불필요
신청자 (기업 대표)			성 명								생년월일(성별)			0000.00.00.(남/여)
			휴대폰번호								이메일
기업개요			기 업 명								업종
			사업아이템			사업아이템을 쉽게 이해 가능하게 간략하게 작성
			사업장소재지			(예) 서울시 관악구					사업자등록번호			-
고용 (4대 사회보험 사업장 가입자 명부 기준			대표자								임직원
			총 인원				입주 인원				총 인원				입주 인원
			명				명				명				명
매출 (부가가치세과세 표준증명원 기준			2025년 예상				2024년				2023년				2022년
			천 원				천 원				천 원				천 원
자금 유치			정부지원금								투자
			건				천 원				건				천 원
국세/지방세 체납여부			□ 미체납중				□ 체납중				체납내역				납부계획
중복지원수혜 여부 (중앙정부, 서울시 및 타 지자체ㆍ공공기관 창업공간)											□ 해당없음				□ 해당있음
특기사항 (기 타)											입주가능시기				2026. . .
											희망입주기간
『관악S밸리 창업 공간 입주』 지원을 위해 본 신청서와 사업계획서 등을 붙임과 같이 제출하며, 기재 사항 등에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 등의 불이익 처분에 동의합니다. 2026. . . 신청인(대표자): (인) 재단법인 관악중소벤처진흥원장 귀하
붙임 : 사업계획서 및 관련 제반 서류

서식 2

개인 정보 수집·이용·제공 동의서

재단법인 관악중소벤처진흥원은 「개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보의 수집 및 이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

∘ 서울특별시 관악구 관악S밸리 창업 공간 입주기업 모집 추진(선정 평가, 운영 관리, 사후 관리 등)

□ 수집·이용할 항목

∘ 성명, 성별, 생년월일, 연락처(핸드폰번호, e-mail), 직위, 주민등록번호, 입사 연월, 학력(경력)사항, 기타 선정심사·운영관리·사후관리와 관련된 개인정보 등

□ 보유·이용기간

∘ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의하십니까?

* 귀하는 개인정보 수집·이용 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 관악S밸리 창업 공간 입주기업 심사에서 제외될 수 있습니다.

동의함       동의하지 않음

2. 개인정보의 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

∘ 중소벤처기업부, 서울특별시, 관악구청, 관악S밸리 창업 공간 운영 수탁기관(재단법인 관악중소벤처진흥원), 관악S밸리 유관 기관

□ 제공받는 자의 이용 목적

∘ 지역 창업 활성화 사업, 관악S밸리 창업 공간 운영 사업 등 관악구 창업 정책 자료로 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

∘ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

∘ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유 목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

* 귀하는 개인정보 수집·이용 제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 관악S밸리 창업 공간 입주기업 심사에서 제외될 수 있습니다.

동의함       동의하지 않음

3. 기타

□ 관악구는 공공 일자리, 복지 정책, 건강, 강좌, 문화 등 각종 구정정보를 수시 제공하고 있습니다. 수신에 동의하십니까?

목적	구정 관련 문자 발송 및 관악구 카카오톡 채널에 편리하게 가입할 수 있도록 알림톡 발송 등
동의를 거부할 권리가 있으며 이에 따른 제한 사항은 없습니다. (보유기간 2년)

□ 위와 같이 구정정보를 수신하는 것에 동의합니까?

동의함       동의하지 않음

본인은 상기 내용에 대하여 충분히 이해하였으며, 개인정보 수집․이용․제공에 동의합니다.

2026.   .   .

동의자(대표자):               (서명)