서식 1		입 주 신 청 서

인천중장년기술창업센터 입주신청서
성 명				연락처
생년원일				전자우편
주소
창업유무			□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
아이템명
사업화단계			□ 아이디어 □ 기술개발 및 제품화 □ 생산 및 판매 □ 사업화 및 다각화
신산업 분야 해당여부			□ 인공지능 □ 빅데이터 □ 5G+ □ 블록체인 □ 서비스플랫폼 □ 실감형콘텐츠 □ 지능형 로봇 □ 스마트제조 □ 시스템반도체 □ 자율주행차 □ 전기수소차 □ 바이오 □의료기기 □ 기능성식품 □ 드론 □ 미래형 선박 □ 스마트시티 □ 스마트홈 □ 신재생에너지 □ 2차전지 □CCUS(탄소포집) □ 자원순환 및 에너지 활용 □ 재난/안전
기업현황	기업명		해당 시 기재 (예비창업자 경우: 기업예정명)
	법인등록번호		해당 시 기재		사업자등록번호				해당 시 기재
	전년도매출액		해당 시 기재 백만원		전년도수출액				해당 시 기재 백만원
	고용인원		해당 시 기재 명		투자유치액				해당 시 기재 백만원
타기관입주 이력		기관명					지식재산권 보유현황
		입주 기간	. . ~ . . (총 개월)				등록( 건), 출원( 건), 인증( 건)
※ 입주기업으로 선정될 경우 계약체결일로부터 인천중장년기술창업센터가 지정한 기한까지 지정 입주실 주소지로 사업자등록 또는 사업자주소지를 이전 완료하여야 합니다. (확인하였습니다. ☑) ※ 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의하며, 입주기업 선정 관련 심사 결과에 이의를 제기하지 않을 것을 확약하며 입주신청서를 제출합니다. (확인하였습니다. ☑) 2026년 월 일 신청(대표)자 : (인) 인천중장년기술창업센터장 귀하
[첨부] 1. 사업계획서(서식2) 1부. 2. 개인정보활용동의서(서식3) 1부. 3. 이력서(자유양식) 1부. 4. 발표자료(PPT) 1부.						[첨부] 5. 사업자등록증 사본 1부.(해당자) 6. 신분증 사본 1부. 7. 자격,면허증 사본 1부.(해당자) 8. 가점증빙자료 각 1부.(해당자)

안 내		사업계획서 작성방법(신청서 제출시 현 페이지 삭제 후 제출바랍니다.)

항목	세부항목
□ 신청현황	- 사업 관련 상세 신청현황
□ 일반현황	- 대표자의 일반현황
□ 창업아이템 개요(요약)	- 창업아이템의 명칭·범주 및 소개, 진출 목표시장, 경쟁사 대비 차별성 등을 요약
1. 문제인식 (Problem)	1-1. 창업아이템의 개발 동기 / 개발 추진경과(이력) - 제품·서비스를 개발하게 된 내·외적 동기 등 - 제품·서비스의 개발을 위해 신청 전 기획, 추진한 경과(이력) 등
	1-2. 창업아이템의 개발 목적 - 제품·서비스 개발 동기에서 발견한 문제점에 대한 해결 방안, 목적 등
	1-3. 창업아이템의 목표시장 분석 - 진출하려는 목표시장의 규모·상황 및 특성, 경쟁 강도, 고객 특성 등
2. 실현가능성 (Solution)	2-1. 창업아이템의 개발 방안 / 진행(준비) 정도 - 협약기간 내 개발할 제품·서비스의 최종 산출물 정의 - 제품·서비스의 개발 방법, 사업 신청 시점의 개발 단계, 진행(준비)정도 등 - 제품·서비스 개발 후, 기술 유출 방지를 위한 기술 보호 계획 등
	2-2. 창업아이템의 차별화 방안 - 보유역량 기반, 경쟁제품·서비스 대비 경쟁력을 확보하기 위한 방안 등
3. 성장전략 (Scale-up)	3-1. 창업아이템의 사업화 방안 - 제품·서비스의 수익화를 위한 수익 모델(비즈니스 모델) 등 - 목표시장에 진출하기 위한 구체적인 생산·출시, 홍보·마케팅, 유통·판매 방안 등
	3-2. 사업 추진 일정 - 전체 사업 단계에서의 목표 및 목표를 달성하기 위한 상세 추진 일정 등 - 협약기간 내 달성 가능한 목표 및 목표를 달성하기 위한 상세 추진 일정 등
4. 팀 구성 (Team)	4-1. 대표자 현황 및 보유역량 - 대표자가 보유하고 있는 창업아이템 구현 및 판매 관련 역량 등
	4-2. 팀 현황 및 보유역량 - 팀 및 팀 구성 예정(안)에서 보유 또는 보유할 예정인 창업아이템 관련 역량 등 ※ 1인 기업으로 사업을 신청하는 경우, 대표자의 역량 등을 중심으로 기재

(사업계획서 항목을 빠짐없이 기재해 주세요)(이미지 및 도표 활용시 출처를 반드시 기재)

서식 2		사업계획서

□ 신청현황

			분야구분		□ 제조		□ 지식서비스
기술 분야 (택 1)		공예·디자인			기계·소재(기계·재료)			바이오·의료(생명·식품)
		에너지·자원(환경·에너지)			전기·전자(전기·전자)			화학(화공·섬유)
		정보·통신(앱)			정보·통신(제조)			정보·통신(SW)

□ 일반현황

창업아이템명			예시: OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등
직 업			교수 / 연구원 / 사무직 / 일반인 / 대학생 등		기업(예정)명	OOOOO
(예비)창업팀 구성 현황 (대표자 본인 제외)
순번	직위	담당 업무		보유역량 (경력 및 학력 등)			구성 상태
1	공동대표	S/W 개발 총괄		OO학 박사, OO학과 교수 재직(00년)			완료
2	대리	홍보 및 마케팅		OO학 학사, OO 관련 경력(00년 이상)			예정(’00.0)
				예시
...

□ 창업아이템 개요(요약)

명     칭

※ 예시1 : 게토레이

예시2 : Windows

예시3 : 알파고

범     주

※ 예시1 : 스포츠음료

예시2 : OS(운영체계)

예시3: 인공지능프로그램

소     개

※ 개발할 제품·서비스 개요(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품·서비스 대비 (예비)창업팀 제품·서비스의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

1. 문제인식 (Problem)

1-1. 창업아이템의 개발 동기 / 개발 추진 경과(이력)

※ ①외적 동기(사회·경제·기술 분야 국내·외 시장의 문제점·기회 등), ②내적 동기(대표자 및 (예비)창업팀의 보유역량, 가치관, 비전 등)의 관점에서 제품·서비스를 개발하게 된 동기를 기재

※ 제품·서비스의 필요성에 대한 문제를 인식하고, 해당 제품·서비스 개발을 위해 기획, 추진한 경과(이력)에 대해 기재

◦

-

-

1-2. 창업아이템의 개발 목적

※ 개발 동기에서 발견한 문제점·기회에 대해 해당 제품·서비스가 제시할 수 있는 혁신적인 해결방안, 개발의 필요성, 고객들에게 제공할 혜택 등의 관점에서 제품·서비스를 개발하려는 목적을 기재

◦

-

-

1-3. 창업아이템의 목표시장 분석

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황 및 특성, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등 기재

◦

-

-

2. 실현가능성 (Solution)

2-1. 창업아이템의 개발 방안 / 진행(준비) 정도

※ 개발할 제품·서비스의 최종 산출물(형태, 수량 등), 개발 방법(대표자 직접 개발, 인력 채용, 외주용역), 개발단계 및 진행(준비) 정도 등 기재

※ 제품·서비스 개발 후, 기술 유출 방지를 위한 기술 보호 계획(보안규정 및 관리체계 등) 기재

◦

-

-

◦

-

2-2. 창업아이템의 차별화 방안

※ 경쟁제품·서비스와의 비교를 통해 파악된 문제점에 대해 (예비)창업팀의 보유역량을 기반으로 경쟁력을 확보하기 위한 방안 등 기재

◦

-

-

◦

-

3. 성장전략 (Scale-up)

3-1. 창업아이템의 사업화 방안

3-1-1. 비즈니스 모델(BM)

※ 제품·서비스 비즈니스 모델 중 수익화를 위한 수익 모델 기재

◦

-

-

◦

-

3-1-2. 목표시장 진출 방안

※ 목표시장에 진출하기 위한 구체적인 방안(생산·출시, 홍보·마케팅, 유통·판매, 인력·네트워크 확보 등) 기재

◦

-

-

◦

-

3-2. 사업 추진 일정

3-2-1. 사업 전체 로드맵

※ 전체 사업 단계에서 추진하고자 하는 목표 및 종합적인 추진 일정 등 기재

◦

-

-

< 사업 추진 일정(전체 사업단계) >

순번	추진 내용	추진 기간	세부 내용
1	시제품 설계	00년 상반기	시제품 설계 및 프로토타입 제작
2	시제품 제작	00.00 ~ 00.00	외주 용역을 통한 시제품 제작
3	정식 출시	00년 하반기	신제품 출시
4	신제품 홍보 프로모션 진행	00.00 ~ 00.00	OO, OO 프로모션 진행
…

3-2-2. 목표 및 달성 방안

※ 제품·서비스(시제품)의 개발을 위해 달성 가능한 목표 및 상세 추진 일정 등

◦

-

-

< 사업 추진 일정(협약기간 내) >

순번	추진 내용	추진 기간	세부 내용
1	필수 개발 인력 채용	00.00 ~ 00.00	OO 전공 경력 직원 00명 채용
2	제품 패키지 디자인	00.00 ~ 00.00	제품 패키지 디자인 용역 진행
3	홍보용 웹사이트 제작	00.00 ~ 00.00	웹사이트 자체 제작
4	시제품 완성	협약기간 말	협약기간 내 시제품 제작 완료
…

4. 팀 구성 (Team)

4-1. 대표자 현황 및 보유역량

※ 대표자가 보유하고 있는 역량(경영 능력, 경력·학력, 기술력, 노하우, 인적 네트워크 등) 기재

* 역량 : 창업아이템을 구현하고 판매할 수 있는 능력

* 유사 사업화 경험, 사업화 지원사업 수행 이력, 관련 교육 이수 현황, 관련 수상 실적 등 포함

◦

-

-

4-2. 팀 현황 및 보유역량

※ 팀에서 보유 또는 보유할 예정인 장비·시설, 직원 역량(경력·학력, 기술력, 노하우 등) 기재

※ 현재 시점에서 채용 완료했거나 협약기간 내 채용 예정인 인력에 대해서만 기재

※ 인력 채용 예정이 없는 1인 (예비)창업팀의 경우, 대표자의 역량, 보유 장비·시설 등을 중심으로 기재

◦

-

-

< (예비)창업팀 구성 예정(안) >

순번	직위	담당 업무	보유역량(경력 및 학력 등)	구성 상태
1	공동대표	S/W 개발 총괄	OO학 박사, OO학과 교수 재직(00년)	완료(’00.00)
2	대리	홍보 및 마케팅	OO학 학사, OO 관련 경력(00년 이상)	예정(’00.00)
…

서식 3		개인정보 수집/조회/활용 및 제3자 제공에 관한 동의서

「인천중장년기술창업센터」주관기관인 인천광역시, (사)인천벤처기업협회는 「중장년 기술창업센터 지원사업」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호 및「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」제32조제1항, 제33조, 제34조에 따라 아래와 같이 개인(신용)정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집, 조회, 활용 목적

- 「인천중장년기술창업센터」 입주운영 및 관리, 선정 등

2. 개인정보를 제공 받는 자

- 중소벤처기업부, 창업진흥원, 인천광역시, 관계군,구 (사)인천벤처기업협회 및 관리·전담기관 등

3. 개인정보 이용 목적

- 「인천중장년기술창업센터」의 원활한 사업운영을 위한 입주신청자 및 입주자 관리, 지원사업 안내, 평가, 검토, 지원 및 정책자료 등

4. 이용 또는 제공되는 개인정보의 항목

- 성명, 생년월일, 주소, 전화번호, 이메일 등의 개인(고유)식별정보, 기업명, 사업자(법인)등록번호  및 기업현황, 학력, 경력사항, 수상이력 등(업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함)

5. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보 주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

5. 개인정보 수집 동의에 대한 거부의 권리

- 이용자는 개인정보 수집 동의에 대해 거부할 권리가 있음. 다만, 개인정보제공 동의를 거부할 경우에는 “인천중장년기술창업센터” 시설 이용에 대한 공정한 심사 등을 위해 참가가 제외됨을 유의하여 주시기 바랍니다.

6. 수집된 개인정보의 제3자 제공

- 수집된 참가자의 개인정보는 인천중장년기술창업센터”의 사업운영 목적 외 제3자에게 제공되지 않습니다.

본인은 개인정보 수집 및 활용에 관한 동의를 확인하였으며 상기 내용에 (☑동의함 ⬝동의하지 않음)

2026.     .     .

성 명 :          (서명)