【서식 3. 시험·평가·인증 지원 신청서】

□ 제조산업 공정작업용 로봇 엔드이펙터 지원신청서

				접수번호	작성하지 말것
제조산업 공정작업용 로봇 엔드이펙터 실증 기반 구축
과제명
신 청 기 업	기 업 명		사업자등록번호
	설 립 일	0000-00-00	법인등록번호
	주소
	대 표 자		연락처
	주생산품
	홈페이지
실 무 담당자	성 명		직 위
	연락처	051-xxx-xxxx(010-xxxx-xxxx)	E-mail
위와 같이 『제조산업 공정작업용 로봇 엔드이펙터』의 기업 지원 신청서를 제출합니다. 아울러 수혜기업 선정과정에서 중복지원, 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보활용과 허위사실이 있을 경우 선정취소 및 참여제한 등 제재조치 사항 등의 동의합니다. 향후, 본 사업의 지원성과 분석 및 관리 등을 위해 자료 제출 요청 시 성실히 제공할 것을 확약합니다. 2026 년 월 일 신 청 자 : 대표이사 (인) (기 업 대 표) 한국로봇융합연구원장 귀하

일반 현황	기 업 명		대 표 자
	설립 년월일		종업원수
	사업자등록번호		법인등록번호
	주소
	기업형태	□ 중소기업	□ 중견기업	□ 기타
기술 현황	주요생산품
	특허등록	건	기술품질자료(KT, NT, EM, IT, NET, NEP 등)
	연구개발부서	□ 유 (부서명 :)		□ 무
기업 현황	연도 항목	2023년	2024년도	2025년
	매출(백만원)
	고용인원
신청사유	주 요 내 용
	◦ 기술지원의 필요성 및 현황 - 대상 품목 및 기술 등을 서술 ◦ 기대효과 - 목표하는 기술 및 상품화 등을 서술 ※ 개조식으로 작성할 것 ※ 필요 시 별지 활용 가능(자유양식, 5페이지 이내로 작성) ※ 견적서가 있을 경우 견적서 첨부