□ [붙임1] 참가신청서

『2026 대구특구 이노폴리스캠퍼스 지원사업(다이나믹 이노베이터 10기)』
참 가 신 청 서

참여자분류	□ 예비창업자 □ 초기창업자

1. 창업자 개요
대표자 정보	성명		소속/직위	/
생년월일	년 월 일	연락처	(TEL) (H.P)
E-mail		주소
최종 학력	학교명	학교	□ 학사 □ 석사 □ 박사수료 □ 박사
학과명	학과	□ 졸업 □ 재학 □ 휴학 □ 중퇴
주요 경력	회사명 (기간/직위/업종)	◦ ◦ ◦
2. 회사(팀)개요
회사명		설립(예정)일자* (사업자등록증 기준)
사업자 등록번호	-	법인등록번호	-	연구소 보유여부	□ 보유 □ 미보유
소재지(주소)
연락담당자 정보	성명		소속/직위
연락처		이메일
직원(팀원) 수	2022년	명	2023년	명	2024년	명
자본금	2022년	백만원	2023년	백만원	2024년	백만원
매출액	2022년	백만원	2023년	백만원	2024년	백만원
회사연혁	◦ ◦ ◦ ◦
3. 지식재산권 보유 여부
지식재산권 보유현황	권리구분/등록여부 (국내외특허,실용실안)	등록(출원)명칭	등록(출원)번호	등록(출원)인
국내특허/출원중
국내특허/등록완료
PCT 등
4. 정부사업 참여 현황
수행현황	지원기관	사업명	지원내용	사업기간	사업비
지원(예정)계획
5. IR (Investor Relations) 자료 보유 여부
- 투자유치용 회사/BM/아이템 발표자료를 보유하고 있습니까?	□ 예 □ 아니오
6. 투자유치
국내외 투자유치 경험	1. 국내외구분	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외	□ 국내 □ 해외
2. 유치일자
3. 유치금액	백만원	백만원	백만원
4. 유치경로	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터	VC/엔젤투자/액셀러레이터
7. 액셀러레이팅 사업 신청 사유(기업이 제일 필요로 하는 사항 혹은 프로그램)
- BM 구체화, 컨설팅(경영, 투자, 시장), IR 자료 고도화, 투자유치, 오픈이노베이션, 네트워킹 등 간단히 작성
8. 제품 및 기술<필요시 칸을 늘려 기재해 주세요>
창업 아이템명 (1줄 이내)
아이템 간략 설명 (2줄 이내)	제품의 핵심가치(서비스가치 또는 제품가치)를 간단히 설명해 주십시오
창업분야	□ 전기·전자·ICT □ 기계·소재·부품 □ 생명공학·바이오·화학 □ 문화·컨텐츠 □ 기타
① 창업아이템(서비스, 기술 등) 개발 동기
고객들이 왜 당사 창업아이템(서비스, 기술, 제품 등)을 필요로 하는지, 아이템을 개발하게 된 동기, 문제점 등에 대해 작성(표, 그림 활용 가능)
② 핵심 사업 아이템 및 기술 소개
- 창업아이템 개요(구현 목적, 사양, 가격 등), 핵심기술, 고객(수요자)의 혜택(이익), 문제점을 해결하기 위한 솔루션 등 자유롭게 작성(표, 그림 활용 가능)
③ 현재 아이템 개발 단계(현황)에 따른 사업 추진 계획
- 현재 아이템의 개발 현황(연구개발 완료, 시제품 제작, 베타 서비스 준비 중, 제품·서비스 생산, 투자 유치, 출시 및 판매 준비, 해외 진출 등)에 대해 작성 - 개발 현황에 따른 향후 사업추진 계획, 기업이 필요로 하는 사항 등 자유롭게 작성(표, 그림 활용 가능)
9. 진출시장 및 수익화 전략<필요시 칸을 늘려 기재해 주세요>
- 현재 진출한 또는 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등 자유롭게 서술(표, 그림 활용 가능) - 시장진출 및 판매 전략, 수익구조, 거래처 확보 현황, 고객 확보 방안 등 작성
10. 경쟁력 분석<필요시 칸을 늘려 기재해 주세요>
① 국내외 경쟁사 대비 당사 아이템의 차별성 및 경쟁력을 서술해주세요
경쟁사 대비 당사 아이템 차별성, 경쟁사에서 모방할 수 없는 핵심 기술 등 경쟁력 작성(표, 그림 활용 가능)
② 대표자 및 팀 구성원들의 역량 및 강점을 서술해 주세요
창업아이템과 관련된 대표자 및 팀원의 역량 및 이력 등 작성 구성원 현황, 신규 채용 계획 등 자유롭게 작성 - (표, 그림 활용 가능)
11. 기타사항
- 기타 심사에 반드시 소개하고 싶은 사항 작성(상기 항목 외에 강조하고 싶은 내용 등) - 해외진출 계획이 있는 경우, 보유 역량 작성 등

위와 같이 신청서를 제출하며, 신청서 내용에 허위사실이 있을 경우 선정취소, 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2026년     월     일

신청 기업명(대표자명) :       (인)

연구개발특구진흥재단 이사장 귀하

[붙임] 개인정보 수집.이용.제공 동의서 1부

사업자등록증 1부(해당시).

법인 등기부등본 1부(해당시).

회사소개서 1부(필요시).

□ [붙임2] 개인정보 수집, 이용, 제공 동의서

【개인정보 수집․이용․제공 동의서】 대구특구 이노폴리스캠퍼스 지원사업 신청을 위해 수집된 개인정보는 정보주체의 동의를 얻어 다음의 목적을 위해 이용됩니다. 개인정보 수집 및 이용에 관한 사항 가. 개인정보 수집 목적 및 이용 항목 ① 프로그램 신청에 필요한 최소한의 정보를 아래와 같이 수집합니다. ② 신청자의 개인식별정보(성명, 이메일, 휴대폰번호 등)을 조회하여 액셀러레이팅 프로그램 운영, 통계자료 활용 등의 업무처리 시 사용 나. 개인정보의 보유 및 이용 기간: 신청서에 기입된 정보는 프로그램 진행에 필요한 정보 입수와 확인에 사용되며 프로그램 종료 후, 5년간 보관됨 다. 동의하지 않을 경우의 처리 : 프로그램 참여 불가 2. 개인정보의 제공에 관한 사항 가. 제공받는 자: 연구개발특구진흥재단 대구연구개발특구본부, 와이앤아처(주), ㈜대경지역대학공동기술지주 나. 제공받는 자의 이용목적: 프로그램 참여, 연계 사업 안내, 통계자료 등으로 활용 다. 제공할 개인(신용)정보의 항목: 개인식별정보 등 라. 동의하지 않을 경우의 처리: 프로그램 참여를 위한 평가, 프로그램 진행 관련 안내(계약, 제출, 점검 등) 등 업무 추진 불가능 ※ 프로그램 신청에 필요한 개인정보는 업무 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다. 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 개인정보 제공․이용에 동의하고 제17조(개인정보의 제공)에 의거하여 귀 기관이 지정한 제3자에게 상기의 개인정보 제공을 동의합니다. 동의함 ( ) 동의하지 않음 ( ) 2026년 월 일
신청 기업(팀) 명 :			대표 : (서명/날인)
				이사장 귀하
	연구개발특구진흥재단