접수번호
영등포구 청년1인 창업지원실 입주 신청서
신 청 업체명					대표자			주민등록 번 호
대표자 주 소							연락처	전 화: *휴 대 폰: *E-MAIL:
창업여부		초기창업자(3년 이내) / 예비창업자				설립년월일		업 종
입주희망 호수			1희망			호		2희망	호
사업 아이템
특기사항 (기타)
「서울특별시 영등포구 중소기업 창업지원센터 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」 제3조의 규정에 따라 청년1인 창업지원실(영등포구 중소기업 창업지원센터 내)에 입주하고자 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 다름없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청인(대표) (서명 또는 인) 영등포구청장 귀하
첨부	1. 사업계획서(소정양식) 1부. 2. 대표자 주민등록초본(주민등록번호 포함) 1부. 3. 국세 및 지방세 납세증명서(법인의 경우 대표/법인 명의) 각 1부. 4. 벤처기업증명서 또는 특허, 실용신안등록증 등 사본(소지자에 한함) 1부. 5. 사업자등록증 및 법인등기부등본(해당자에 한함. 말소부분 포함) 1부. 6. 기타 증빙서류(각종 기술자격증 사본 등) 사업계획을 구체적으로 증명할 수 있는 제반자료

사 업 계 획 서

2026.   .

기업명:

대표자:            (서명 또는 인)

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 입주신청서 내용은 입주선정에 중요한 자료입니다.

정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제내용이 다를 경우에는 입주에 불이익을 받을 수 있습니다)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우

관련 자료를 첨부하시고, 각 항목별 증빙자료를 첨부하시기 바랍니다.

3. 신청한 자료에 대하여는 반환되지 않습니다.

Ⅰ. 신청인 현황

1. 인적사항

성 명			주민등록번호
주 소			전화번호(휴대폰)
학 력	기 간	학 교 명	전 공	수 학 상 태 (졸업,수료,중퇴)		비 고 (취득학위등)
경 력	근무기간	경력사항				직위
수상 및 자격사항	취득년월일	자격증/수상			발급처
참고사항 (연수, 대외활동 등)

2. 회사현황

업 체 명				설립일		개인	년 월 일	개인법인전환시 모두기재
대 표 자						법인	년 월 일
생산제품 (서비스)
자 본 금		출자방법			전년도매출액

Ⅱ. 사업 현황

1. 사업개요

사업 동기 및 목표
사업 내용	사업 내용, 소비자층, 사용처 등 주요 내용을 중심으로 구체적으로 기재
기존제품과의 차별성 및 기술경쟁력	제품(서비스)의 현재 개발 단계 및 차별성을 기재

2. 사업계획

추진 계획	사업 진행 계획, 시장 진입 전략, 마케팅 방안(홍보 및 판매), 소요자금 조달계획 등을 구체적으로 기재
입주 후 지역사회 서비스 제공 방안

※ 세부내용은 구체적으로 기술하며, 필요시 페이지 추가 가능

3. 사업추진 일정(bar-chart로 기재)

주요추진내용	기 완료	2026년				2027년				2028년
		1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4	1/4	2/4	3/4	4/4
※ 예시
제품설계

4. 판매(매출) 목표

구 분	기 매출액	2026년	2027년	2028년	2029년
계
국 내
국 외

5. 지적재산권 소유현황 (벤처등록, 특허, 실용신안 등)

연번	출원일자 (등록)	출원번호 (등록)	출원등록제목	진행사항 (전결,진행)	제출기관명

(사업계획서 요약)

기 업 명		업체현황	창업예정자, 창업 후 2년 이내 등 기재
대 표 자 (생년월일)		대표자 학력(전공)
업종분류		주 연 구 개발품명
자 본 금
기매출액		매출예상액 (향후 3년간)
연 락 처		설립일
주 소
대 표 자 경력사항
지적재산권 보유상태
개발(생산) 제 품 명
기술 개요
시장 전망 / 목표 고객

[붙임] (개인별)개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 본인은 영등포구가 운영·관리하는「영등포구 청년 1인 창업지원실」 입주 모집과 관련하여 다음 각호의 정보를

수집･이용하는 것에 동의합니다.

가. 수집･이용목적

① 청년 1인 창업지원실 시설의 사용 자격 및 제외 대상 여부의 확인

② 사용시설의 훼손, 분실 또는 긴급 상황 발생 시 등 연락 수단 확보

③ 청년 1인 창업지원실 입주를 위한 계약 체결 및 입주운영, 계약 종료 후 사후관리 등

④ 실적․성과 등 공간지원사업 입주자 평가에 활용

⑤ 기타 구청장이 필요하다고 판단되는 사항에 대한 업무

나. 수집하는 개인정보의 항목

기업(기관)명, 대표자명, 법인등록번호, 사업자등록번호, 개인식별정보(주민등록번호), 설립연월일, 전화번호,

주소, 이메일, 기업에 관한 정보(매출액, 고용현황 등) 등

2. 본인은 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 1항의 사용 목적이 종료되는 때까지 보유하는데 동의합니다.

3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 사용신청 및 사용 후에도 상호(성명) 및 대표자, 사업자등록증, 기타 법인 및 개인과 관계되는 사항의 변동이 있을 때는 관련 법령 및 규정에 따라 행정기관의 장이나 유관기관에 제공하는 것을 동의합니다.

4. 상기 정보제공에 대한 동의를 거부할 수 있으며 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능합니다.

5. 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

6. 개인정보 보유 및 이용 기간 : 사업 신청일로부터 계약 종료일 이후 5년 까지

※ 신청자 유식별정보를 포함한 개인정보 수집∙이용∙제공 동의/미동의 자필 서명란
성명	관계	수집∙이용	2. 개인정보 항목	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2026년     월      일

영등포구청장 귀하