의왕시 스타트업지원센터(1인창조)입주신청서

					분야구분							□ 제조 □ 지식서비스
기술 분야 (택 1)			공예·디자인								기계·소재(기계·재료)									바이오·의료(생명·식품)
			에너지·자원(환경·에너지)								전기·전자(전기·전자)									화학(화공·섬유)
			정보·통신(앱)								정보·통신(제조)									정보·통신(SW)
창업기업 구분 (해당사항 모두 체크)			1인 창조기업								중장년 기술창업기업 (만 40세 이상)									청년 창업기업
공동창업 유무		□ 유 □ 무					창업유무						□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
창업아이템명
기업현황	기 업 명
	법인등록번호									사업자등록번호
	매 출 액	백만원								수출액							백만원
	고용인원	명								투자유치액							백만원
	지식재산권	등록(				)건			출원(							)건		인증(				)건
대표자	성 명									연 락 처					핸드폰
	생년월일	0000. 00. 00
															이메일
	성별	□ 남자 □ 여자
지원 센터명
※ 예비창업자는 입주일로부터 6개월 이내에 사업자등록을 하여야 함을 확인 하였습니다. (확인란 □ (체크)) ※ 신청서 등에 허위 사실이 확인된 경우, 선정 취소 및 손해배상 등 불이익을 받을 수 있음을 확인하였습니다. (확인란 □ (체크)) 20 년 월 일 신청인(대표자) : (인) 첨부 1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보제공 이용활용 동의서 1부.

사 업 계 획 서

구분	희망 사무공간	현재직원	현재팀원
1순위	1인실

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 입주선정에 중요한 자료입니다.  정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제 내용이 다를 경우에는 입주가 취소될 수 있음)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우    관련 자료를 첨부하여 주시기 바랍니다.

3. 신청한 자료에 대하여는 반환하지 않습니다.

신청자:		□

※ 신규 입주자 사업계획서 작성 요령

1. 모든 증빙자료의 기간은 작년 1월 1일 ~ 12월 31일까지 입니다.(투자, 고용 제외)

2. 매출, 고용 증빙자료는 원본 또는 원본대조필 필요(없는 경우 계수되지 않음)

3. 매출, 고용, 투자유치 및 정부지원 관련

- 부가가치세 과세표준증명서 매출 통계현황(월별, 기창업자)

- 계약서 및 협약서 사본

- 4대보험 사업장 가입자 명부

4. 전시회 및 언론 홍보

- 전시회 신청서 및 사진

- 언론홍보 사진

5. 수상

- 상장 사본

6. 가산점 증빙 서류 출력

- 중소벤처24 https://www.smes.go.kr/applyCertificatePage

- 벤처기업, 여성기업, 장애인기업

※ 미제출, 유효기간 지난 확인서 제출시 가산점 부여되지 않음

7. 내용

- 칸이 적을 경우 늘려서 사용하되, HWP만 가능(다른 포맷의 형태는 불가)

- 서명은 실제도장 및 서명 후 스캔하여 PDF로 제출

※ 작성요령을 충분히 숙지하시고, 작성바랍니다.

본 페이지는 삭제 후 제출합니다.

1. 창업아이템 개요

□ 창업아이템 개요(요약)

명     칭

※ 예시 1 : Windows

예시 2 : chatGPT

범     주

※ 예시1 : OS(운영체계)

예시2: 인공지능프로그램

간단소개

OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등

상세소개

※ 개발할 제품·서비스 개요(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품·서비스 대비 (예비)창업팀 제품·서비스의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 창업 동기 및 추진사항

대표자 역량		◈ 대표자 또는 대표자, 팀원의 주요 역량을 기재
직위	담당 업무		보유역량 (경력 및 학력 등)
대표	S/W 개발 총괄		• OO학 박사, (ㅇㅇ학교, OO학과 교수 재직(00년) • ㈜ㅇㅇㅇ ㅇㅇㅇ실 근무 (0년 0개월) - ㅇㅇㅇ업무
공동대표	S/W 개발 총괄		㈜ ㅇㅇ (재직 0년 0개월)
◈ 기타 역량 - -
창업 동기		◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 후 추진계획		◈ 센터 입주 후 사업추진 계획

3. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명 ◈ 창업아이템 개발의 필요성, 진행(준비) 정도
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
사업 목표 및 달성방안 창업아이템 파급효과		◈ 제품·서비스(시제품)의 개발목표 및 구체적 달성 방안 ◈ 창업 사업화를 통한 일자리창출 등 파급효과 기재

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

중소벤처기업부와 창업진흥원, (사)한국창업보육협회, 의왕시, 국립한국교통대학교 산학협력단은 「1인 창조기업 활성화 지원사업」 평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터」 와 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 소속, 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 번호, e-mail), 소속(직위 포함)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, 창업진흥원, (사)한국창업보육협회, 의왕시, 국립한국교통대학교  산학협력단

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터」 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

년    월     일

성명 :                   (서명)

의왕시 스타트업지원센터(1인창조) 입주 평가표

기 업 명					대표자명
심사위원명	(서명)				평 가 일	20 . . .
기 업 구 분		1인 창조기업		중장년 기술창업기업				청년 창업기업

평 가 항 목				평 가 등 급						점수
				매우 우수	우수	보통	미흡		불량
1	창업자 역량 (30)	1-1. 창업자의 창의성 및 전문성		20	16	12	8		4
		1-2. 창업자의 사업추진 의지 및 열정		10	8	6	4		2
2	사업계획의 적정성 (20)	2-1. 추진계획 및 목표달성의 구체성		10	8	6	4		2
		2-2. 기술(제품)의 차별성		10	8	6	4		2
3	기술성 (20)	3-1. 기술(제품)이 미치는 파급효과		10	8	6	4		2
		3-2. 기술구현의 현실성		10	8	6	4		2
4	시장성 (20)	4-1. 시장규모 및 경쟁제품 존재 여부		10	8	6	4		2
		4-2. 해당 제품시장 진출의 가능성		10	8	6	4		2
5	기타 (10)	5-1. 입주신청 사유의 적정성		5	4	3	2		1
		5-2. 입주 후 활동계획의 적정성		5	4	3	2		1
소 계(A)
가점사항								배점		해당여부
최근 2년 이내 중소벤처기업부 주최 창업경진대회 입상자 * 지방청 주최 대회 및 행안부 주최 공공데이터 활용 창업경진대회 수상자 포함								1점
여성기업 또는 장애인 기업								1점
재창업기업			성실경영평가 통과자					1점
			성실경영 심층평가 통과자(우수성실경영자)					3점
소 계(B) Tip : 가점은 증빙서류를 확인하여 최대 3점까지 부여가능
합 계(A+B)
평가의견		Tip : 평가점수가 낮은 평가항목을 중심으로, 구체적인 이유 또는 보완요소를 기입