입주신청서

					분야구분								□ 제조 □ 지식서비스
기술 분야 (택 1)			공예·디자인									기계·소재(기계·재료)								바이오·의료(생명·식품)
			에너지·자원(환경·에너지)									전기·전자(전기·전자)								화학(화공·섬유)
			정보·통신(앱)									정보·통신(제조)								정보·통신(SW)
창업기업 구분 (해당사항 모두 체크)			1인 창조기업									중장년 기술창업기업 (만 40세 이상)								청년 창업기업 (만 39세 이하)
공동창업 유무		□ 유 □ 무						창업유무						□ 창 업(창업일 : 년 월 일) □ 미창업(예정일 : 년 월 일)
창업아이템명
기업현황	기업명
	법인등록번호										사업자등록번호
	전년도 매출액	백만원									전년도 수출액						백만원
	고용인원 (대표자 제외)	명									투자유치액						백만원
	지식재산권	등록(				)건				출원(						)건		인증(					)건
대표자	성 명
	생년월일	0000. 00. 00									성별						□ 남자 □ 여자
지원 센터명		성남 중장년 기술창업센터					□ 1인석(하이테크밸리) □ 2인석(킨스타워)										입주 희망 시기					00월
창업 지원 센터 입주 이력 (중장년 기술창업센터 포함)		○○○○○ 센터									0000년 00월 00일 ~ 0000년 00월 00일

* 센터 입주기업은 타 센터로 이동 입주가 가능하나, 중장년 센터에 입주한 전체 기간이 입주 연장기간을 포함하여 최대 36개월을 초과할 수 없음, 2개 센터에 동시에 중복 입주 할 수 없음

* 예비창업자의 경우 입주일로부터 6개월 이내에 센터 주소로 사업자 등록해야 함

* 초기창업자의 경우 입주일로부터 3개월 이내에 센터 주소로 사업자 등록 이전해야 함

* 위 항목을 이행하지 않는 경우, 센터장 판단하 중도 퇴거 조치 될 수 있음

『성남 중장년 기술창업센터』에 입주하고자 본 신청서를 제출하며 작성한 신청서 내용에 허위 사실이 있을 경우 선정 취소 및 손해배상 등의 불이익 처분에 동의합니다.

2026년  5월   일

(대표) 신청인 :             (인)

첨부 :  1. 사업계획서 1부

2. 대표자 및 직원 이력서 각 1부(자유양식)

3. (기창업자일 시)사업자등록증 1부

4. 각종 증명서류 각 1부  끝.

성남산업진흥원장 귀하

1. 창업아이템 개요

※ 연락처, 이메일 등 개인정보 기재 불가

□ 창업아이템 개요(요약)

명     칭

※ 예시 1 : Windows

예시 2 : 알파고

범     주

※ 예시1 : OS(운영체계)

예시2: 인공지능프로그램

간단소개

OO기술이 적용된 OO기능의(혜택을 제공하는) OO제품·서비스 등

기 완료 현황

□ 기술개발 구상중  □ 기술개발중  □ 기술도입

□ 산업재산권(특허, 실용신안) 보유 또는 출원 중

사업화단계

□ 창업준비 및 초기 : 아이디어 구체화, 고객검증, BM 확립, 인력확보 등

□ 기술개발 : 시제품 등 상품, 서비스 개발

□ 상품화 : 시험 테스트 및 양산단계 구축

□ 사업화 : 양산 및 판매

상세소개

※ 개발할 제품·서비스 개요(사용 용도, 사양, 가격 등), 핵심 기능·성능, 고객 제공 혜택 등

※ 예시 : 가벼움(고객 제공 혜택)을 위해서 용량을 줄이는 재료(핵심 기능)을 사용

진출

목표시장

※ 진출하려는 목표시장의 규모·상황, 경쟁 강도, 향후 전망(성장성), 고객 특성 등

경쟁사 대비 차별성

※ 경쟁제품·서비스 대비 (예비)창업팀 제품·서비스의 차별성, 경쟁력(보유역량) 등

산출물 및

개발단계

※ 개발 예정인 최종 산출물(형태, 수량 등) 및 현재 개발단계 등

* 개발단계 : 아이디어 기획, 핵심 기술 확보, 시제품 제작 등

이미지

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

※ 아이템의 특징을 나타낼 수 있는 참고사진(이미지)·설계도 등 삽입(해당 시)

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

< 사진(이미지) 또는 설계도 제목 >

2. 창업 동기 및 추진사항

대표자 역량		◈ 대표자 또는 대표자, 팀원의 주요 역량을 기재
직위	담당 업무		보유역량 (경력 및 학력 등)
대표	S/W 개발 총괄		• OO학 박사, (ㅇㅇ학교, OO학과 교수 재직(00년) • ㈜ㅇㅇㅇ ㅇㅇㅇ실 근무 (0년 0개월) - ㅇㅇㅇ업무
공동대표	S/W 개발 총괄		㈜ ㅇㅇ (재직 0년 0개월)
◈ 기타 역량 - -
창업 동기		◈ 창업동기 및 창업목표를 기술
입주 후 추진계획		◈ 센터 입주 후 사업추진 계획

3. 사업화 및 추진계획

제품의 개요	◈ 창업과제의 용도, 사양, 주기능, 성능 등 제품에 대한 설명 ◈ 창업아이템 개발의 필요성, 진행(준비) 정도
국내외 시장규모·전망		◈ 현재 및 향후 3년간의 시장규모, 시장전망, 국내외 시장동향, 시장진입 조건 등 시장구조 및 특성, 주요 수요처 등
사업 목표 및 달성방안 창업아이템 파급효과		◈ 제품·서비스(시제품)의 개발목표 및 구체적 달성 방안 ◈ 창업 사업화를 통한 일자리창출 등 파급효과 기재

[서식 1 – 첨부 2]  개인정보 수집·이용·제공동의서

개인정보 정보 수집·이용·제공 동의서

중소벤처기업부, (사)한국창업보육협회, (재)성남산업진흥원은 「지역창업특화지원사업」 평가와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 수집․이용에 관한 사항

□ 수집·이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터 · 중장년 기술창업센터」와 관련한 평가 및 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 소속, 성명, 생년월일, 연락처(휴대폰 번호, e-mail), 소속(직위 포함)

□ 보유․이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 단, 사업 종료일 후에는 향후 정부지원사업 신청 시의 이력관리만을 위하여 보유․이용되며 보존기간은 선정평가일로부터 이후 5년까지 입니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 본 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 본 사업에 참여 신청이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

2026년   5월     일

성명 :                   (서명)

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, (사)한국창업보육협회, (재)성남산업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ 「1인 창조기업 지원센터 · 중장년 기술창업센터」 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부 시 평가위원으로 참여가 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	개인식별번호	□동의함 □동의하지 않음
	고유식별정보(주민등록번호)	□동의함 □동의하지 않음

2026년   5월     일

성명 :                   (서명)