(별지 제1호 서식)

접수번호
용산구 청년창업지원센터 입주승인 신청서
신청기업명					대표자				생년월일 (법인등록번호)			. . ( - )
업체현황(택1)		□창업 후 7년 이내 □예비창업자					업종 (주 생산품)		※ex) IT (애플리케이션 개발)
대표자주소							연락처		전 화
									휴대폰
대표자 외 동반입주인력 (임•직원)		해당없음		입주희망 보육실(택1)			해당없음		희망 입주기간			개월 (1년 이상 2년 이내)
연구개발 프로젝트명 (창업아이템명)							특허 또는 실용신안명
연구개발 개요 (창업아이템 개요)
「서울특별시 용산구 창업지원센터 설치 및 운영 조례 시행규칙」 제5조의 규정에 의거 용산구청년창업지원센터에 입주하고자 신청서를 제출하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 2026년 월 일 신청인(대표) (인) 용 산 구 청 장 귀하
첨 부	1. 사업계획서 1부. 2. 개인정보 수집(이용)·제공 동의서 1부. 3. 사업자등록 및 이전 확약서 1부. 4. 대표자 주민등록초본 1부. 5. 사실증명원 1부. 6. 사업자등록증 또는 법인등기부등본(해당자에 한함, 말소부분 포함) 1부. 7. 국세 및 지방세 납세증명서 각 1부. 8. 벤처기업확인서, 특허, 디자인, 실용신안등록증 등 성과자료(소지자에 한함) 9. 기타 증빙서류(각종 기술자격증 사본 등) 사업계획을 구체적으로 증명할 수 있는 제반자료

사  업  계  획  서

2026.    .

기업명 :                                                         대표자 :            (인)

※ 유의사항

1. 귀하께서 제출한 사업계획서 내용은 입주선정에 중요한 자료입니다.

정확하고 객관적으로 작성하여 주시기 바랍니다.

(기재사실과 실제내용이 다를 경우에는 입주에 불이익을 받을 수 있습니다.)

2. 본 계획서 양식으로 설명이 부족하거나 내용을 추가하고자 할 경우 관련자료를

첨부하시고, 각 항목별 증빙자료를 반드시 첨부하시기 바랍니다.

3. 신청 시 제출된 자료는 반환하지 않습니다.

-  목     차  -

I. 사업능력

1. (예비) 창업자 이력

2. (예비) 창업자의 기술개발 및 사업화 실적

3. 창업동기 및 졸업 후 계획

II. 업체현황

1. 창업(개발 예정) 아이템의 개요

2. 회사 및 임직원 현황

가. 회사 현황

나. 임직원 현황

3. 주요시설 및 장비보유 현황

4. 정부 등 타 기관 창업관련 프로그램 참여

5. 지적재산권 소유현황 (벤처등록, 특허, 실용신안 등)

III. 사업추진계획

1. 자금조달 계획

가. 소요자금

나. 조달계획

2. 연구개발 결과의 상품화 계획

3. 제품의 개략도, 사진 및 공정도

Ⅰ. 사업능력

사진 (3×4판, 또는 사진이미지)		성 명	(한글) (한자)	생년월일	. .
		전화(핸드폰)	☏ H.P	e-mail	@
		주 소	( - )
학력	기 간	학교명	전 공	졸업여부 (졸업, 수료, 중퇴)	비 고 (취득학위, 기술자격등)
경력	기 간	근무처명	직 위	담당업무
전문 분야 및 특기 사항
기술 지원 가능 분야 주변으로부터 기술지원 가능한 분야를 본인과의 관계와 기술분야를 중심으로 기술

1. (예비) 창업자 이력

2. (예비) 창업자의 기술개발 및 사업화 실적

개발과제명
개발(연구)기관
사업규모(소요자금) 및 개발기간		백만원 / ~
내용	개 요
	기 본 기 능
	유사제품과의 차 별 성
	사업예정 제품과의 연 관 성

주) 대표적인 내용을 건수별로 별도로 기재하며 증명 자료 필히 첨부

3. 창업동기 및 졸업 후 계획

창업 동기
입주공간졸업 후 계획

II. 업체현황

1. 창업(개발 예정) 아이템의 개요

제품 개발 (분야)명
개발 제품 개 요
주요 기능과 원 리
국내외 관련 기술현황
수출 및 수입대체 효과
경제․상업적 파급효과

2. 회사 및 임직원 현황

가. 회사 현황

업 체 명		대 표 자 (생년월일)		( . . )
주소 (현 소재지)
전화번호		홈페이지 주소
팩스번호		설립일	개인	년 월 일	개인법인 전환시 모두기재
법인등록번호	-		법인	년 월 일
생산품명		주원자재
투자규모	자기자본: 백만원	타인자본: 백만원		외국인투자금액: 천불(비율 %)
전년도 매출액		임․직원		총원: 명(남: /여: )

주) 창업 후 7년 이내 업체의 경우 기재, 1인(예비)창업자의 경우 생략

나. 임․직원 현황

직위	성 명	연령	최종학력	자격,면허	주 요 경 력		입 사 년월일
					근무기간	담당업무

주) 대표자를 포함하여 센터 동반입주 예정인 인력 기재

3. 주요시설 및 장비보유 현황

시설․장비명	사 양		수 량	구입년도	용 도	비 고
	규 격	중량(㎏)

주) 1. 센터 입주 시 장비를 기준으로 컴퓨터, 연구․전산장비, 가구류 등 포함

2. 과중량 및 소음․대기․수질 오염배출 시설, 장비는 센터 내 설치 불가함.

4. 정부 등 타 기관 창업관련 프로그램 참여

기 관	구 분	지원사항	신청일	선정일	비 고

주) 1. 구분에 창업교육, 창업자금, 창업센터 입주 등을 기재

2. 지원사항에 교육 횟수, 창업자금액, 창업센터 입주기간 등을 기재

5. 지적재산권 소유현황 (벤처등록, 특허, 실용신안 등)

연 번	출원일자 (등록)	출원번호 (등록)	출원등록제목	진행사항 (전결,진행)	제출기관명

Ⅲ. 사업추진계획

1. 자금조달 계획

가. 소요자금                                                   (단위: 백만원)

구 분		기 투자액	향후 소요액			계
			2026년	2027년	2028년
시설자금	기계․설비
	공장확보
	기 타
운전자금
기 타
총 계

나. 조달계획                                             (단위: 백만원)

구 분		기 조달액	향후 조달액			계
			2026년	2027년	2028년
자본금	자기자본
	타인자본
	소 계
차입금	회사채발행
	금융기관
	기 타
	소 계
총 계

주) 향후 소요액과 조달액은 예측가능한 금액을 기재

2. 연구개발 결과의 상품화 계획

시장전망
기존시장 진입계획
상품화 계획
홍보계획
판매계획
수출계획
고용창출 효과 및 매출 목표

주) 되도록 정량화하여 기재하고 판매전략 및 수출계획은 예상금액 제시

3. 제품의 개략도, 사진 및 공정도

개인정보 수집(이용)·제공 동의서

｢용산구 청년창업지원센터 입주자 신규모집 공고」와 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

1. 개인정보 수집·이용 동의

□ 수집·이용 목적

◦ ｢용산구 청년창업지원센터 입주자 신규모집 공고｣ 운영 및 참여와 관련하여 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 필수항목 : 개인식별정보(성명, 생년월일, 주소, 연락처, 전화번호, 휴대폰 번호, 이메일 주소 등)

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집․이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집․이용에 관한 동의는 동 사업의 수행을 위해 필수적이므로 이에 동의하셔야 이후 절차를 진행할 수 있습니다. 동의하지 않으시는 경우에는 본 사업에 참여가 불가능합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 용산구청 일자리정책담당관, 평가위원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ ｢용산구 청년창업지원센터 입주자 신규모집 공고｣ 운영 관련 자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 업무 목적 달성을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유․이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 1년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보의 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의하지 않으시는 경우에는 본 사업에 참여가 불가능합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

개인정보	필수항목 : 개인식별정보	( □동의함 □동의하지 않음 )

2026년    월    일

* 팀원수대로 기재

동의자  성명 :                     서명 또는 인

동의자  성명 :                     서명 또는 인

동의자  성명 :                     서명 또는 인

사업자등록 및 이전 확약서

본인은 용산구청에서 시행하는 [용산구 청년창업지원센터 신규 입주기업 모집]에 있어, 지원대상자로 최종 선정될 경우 선정 후 2개월 내 사업자등록증 본점 소재지를 용산구 내로 등록(예비창업자일 경우 6개월, 기창업자일 경우 선정 후 2개월 내 소재지 이전)해야 함을 확인하였으며 이를 지키지 않았을 경우 퇴거 등의 어떠한 불이익도 감수할 것임을 확인합니다.

2026년   월   일

신 청 인 :               (인)

용산구청장 귀하