해양과학기술 산학연 협력센터 입주신청서(스타트업)
대표자	성 명		생년월일	0000. 00. 00.
	전화번호		E-mail
담당자	성 명		팩스
	전화번호		E-mail
신청 기업	기업(기관)명		설립일	0000. 00. 00.
	사업자등록번호		법인등록번호
	전화번호		E-mail
	매출액(전년도)	천원	종업원수(연구인력수)	명( 명)
	주요사업분야
	본사주소
입주 신청	희망호실	1순위	2순위	3순위
		층 ( 호)	층 ( 호)	층 ( 호)
	입주인원(예정)		입주 희망일	0000. 00. 00.
상기와 같이 해양과학기술 산학연 협력센터에 입주를 신청합니다. 20 . . . 입주신청인(대표) (인) (재)부산테크노파크원장 귀하
첨부서류	1. 사업계획서 1부 2. 법인등기부등본 1부(해당 시) 3. 사업자등록증 1부 4. 국세‧지방세 완납증명서 각 1부 5. 재무제표 각 1부(전년도 포함 3년분) 6. 국민연금 또는 건강보험 사업장 가입자 명부 각 1부(전년도 및 금년도 현재분) 7. 인감증명서 1부 8. 기타 증빙자료(인증, 특허, 수상실적 등) 1부 9. 신용정보 제공 및 조회동의서 1부 10. 개인정보수집‧이용 동의서 1부

사업계획서(스타트업)

※ 최대 4페이지 이내 작성(작성시 삭제)

사업개요 및 조직소개
- 기업연혁 - 기 추진 사업 현황 및 성과 - 대표자 이력, 조직구성원 역량, 전문성 및 네트워크
보유기술 및 서비스 차별성
- 보유기술 및 서비스 소개(독창성, 활용가능성, 핵심기술의 사업화 정도) - 기술의 차별성 및 파급효과 등
핵심고객 및 시장성
- 관련 국내외 현황 및 시장 규모, 향후 전망을 작성(객관성 있는 산출근거 제시) - 핵심고객 분석 및 고객확보 가능성 - 세부적인 사업화 추진 계획
향후 추진계획
- 자금조달, 투자계획 - 시장 확대 계획 및 매출목표 - 입주 후 신규고용 계획 및 인력운용 방안 - 지역 동반성장 등 기대효과

가점 제출 양식

업무협약(MOU)

○ 업무협약(MOU) 체결현황

연번	협약기관명	협약체결일	협약기간	협약목적	후속사업 추진여부	증빙자료
1					□ 있음 □ 없음
2					□ 있음 □ 없음
3					□ 있음 □ 없음

※ 최근 3년 이내 실적 작성, 협약기관은 대학, 연구기관, 공공기관 등 구분 없이 기재

협업(협력) 실적

○ 최근 3년간 협업(협력) 실적

연번	협업구분	협업기관명	사업(과제)명	수행기간	수행역할	주요성과(정량)	증빙자료
1	정부R&D
2	실증(PoC)

※ 협업구분: 정부R&D, 지자체사업, 공공기관 공동사업, 실증(PoC), 산학연협력, 기술이전 등

※ 수행기간은 시작연월~종료연월로 기재

※ 주요성과는 매출액, 투자유치, 특허출원, 기술지표 개선 등 객관적 수치 중심으로 기재

역외기업

○ 최근 3년간 공동 연구개발 수행 실적

연번	구분	과제명	주관기관	참여기관	수행기간	총사업비	기업 역할	주요성과	증빙
1	정부R&D
2	지자체사업

※ 구    분: 정부R&D, 지자체R&D, 공공기관 공동연구, 대학 공동연구 등

※ 주요성과: 매출, 기술이전, 특허, 시제품 제작, 실증 완료 등 객관적 지표 중심 기재

상기 가점 제출 실적은 사실과 다름이 없음을 확인하며, 허위 기재 시 모든 책임을 감수

할 것을 서약합니다.

20 년  월  일

기업명 :

대표자 :                          (인)

신용정보 제공 및 조회동의서
	대표자					대표자 주민등록번호
	본인은 「해양과학기술 산학연 협력센터 입주신청」과 관련한 재무건전성의 확인을 위하여 신청기업(기관), 대표자의 신용정보를 (재)부산테크노파크에서 조회함에 동의합니다.
	20 년 월 일
					신청기업(기관)				(인)
					대 표 자				(인)
	(재)부산테크노파크원장 귀하

개인정보 수집·이용 동의서
성 명		생년월일
주 소
연락처 (휴대전화)		e-mail
개인정보 수집·이용 목적	입주기업 선정평가 및 혁신지원센터 운영·관리를 목적으로 함
개인정보 수집·이용 항목	성명, 생년월일, 연락처(휴대전화), E-mail, 주소, 소속
개인정보 보유 및 이용기간	사업종료일로부터 3년
개인정보 수집거부 및 불이익	개인정보의 수집·이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 경우 본 선정평가에 참여가 제외됩니다.
상기 본인은 「개인정보 보호법」 제15조제1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. 20 년 월 일 성명 : (서명 또는 인) (재)부산테크노파크원장 귀하