2026 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여신청서

◌ 제 출 기 업 명 :

2026 유니콘 브릿지 with 아이티센 참여신청서
참여분야(택1)					TIPS 수행여부(해당시)
□ AI			□ Web3		□ 프리팁스				□ 시드팁스
□ 기타 ( ) *해당 분야 직접 기재
기업정보
기업유형		□ 법인 □ 개인 □ 예비창업				대표자	성 명	예) 홍길동
기 업 명							생년월일	예) 1900. 00. 00.
설립일		예) 1900. 00. 00.					연락처	예) 010-0000-0000
사업자등록번호(해당시)		-					이메일	예) 000@000.00
법인등록 번호(해당시)		-				실무자	성 명	예) 홍길동
사업장주소		*본사 주소					연락처	예) 010-0000-0000
							이메일	예) 000@000.00
사업아이템 요약						홈페이지 (URL)
						시연영상		*해당 시 url 기재
기업현황
벤처기업 인증여부		□ 여 □ 부				벤처인증 유효기간		0000.00.00. ~ 0000.00.00
지식재산권 보유현황		특허등록		특허출원			해 외 특허등록·출원			등록·출원 국가명
		건		건			건
글로벌向		□ 여 □ 부				총재직인원 (대표자포함)		명
매출	‘26년	(예상) 백만원				투자	누적투자액	백만원
	‘25년	백만원
							기존투자처
	‘24년	백만원
							투자종류	□ 주식 □ 채권 □ 기타( )
영업이익	‘26년	(예상) 백만원
							희망기업가치	백만원
	‘25년	백만원
							희망투자금액	백만원
	‘24년	백만원
위와 같이 「2026 유니콘 브릿지 with 아이티센」 참여를 위한 신청서를 제출합니다. 본 프로그램에 최종 선정 후, 아이티센으로부터 투자를 받고 아이티센 안내에 따라 팁스 추천 과정을 이행할 것에 동의합니다. 기 업 명 : 대표자명 : (인)

※ ‘제품(아이템) 및 팀 소개’는 2p 이내로 작성해주시기 바랍니다.

제품(아이템) 및 팀 소개
제품(아이템)명
제품(아이템) 개 요
기술 우수성
핵심 비즈니스모델
대표자 역 량
팀원 구성 및 보유 역량	직책/직위	성 명	관련 학력/경력	주요 담당 업무

붙임		증빙서류 제출 안내 ※ 본 페이지는 삭제 후 제출

구 분	목 록	비 고
예비·창업기업 공통	① 국세 완납증명서 1부(유효기간 내) * 예비창업자의 경우 대표자 개인 명의 발행, 창업자의 경우 기업명의로 발행 *＊발급처: www.hometax.go.kr ② 지방세 납세증명서 1부(유효기간 내) * 예비창업자의 경우 대표자 개인 명의 발행, 창업자의 경우 기업명의로 발행 ＊* 발급처: www.gov.kr ③ 보안각서 1부 * 신청 기업 내 팀원 전원 서명 날인 후 제출	신청 시 서류 사본 붙임 또는 별첨으로 제출
창업기업 해당	① 사업자등록증 사본 1부 ＊발급처: 세무서 ② 법인등기부등본 사본 1부 / 법인사업자 해당시 ＊발급처: http://www.iros.go.kr/ ③ 재무제표 3개년 (‘23-25년) ＊발급처: www.hometax.go.kr ④ 창업기업확인서 사본 1부 ＊발급처: www.smes.go.kr

* 본 참여신청서 및 사업계획서 작성 내용과 증빙서류 상 상이한 부분이 발견되거나 누락, 허위 기재 등의 사실이 확인될 경우 선정 취소, 중기부 창업지원사업 참여제한 및 정부지원금 환수 등의 불이익이 발생할 수 있음

증빙서류 (국세 완납증명서)

- 국세 완납증명서

(예비창업자의 경우 대표자 개인 명의 발행하여 제출,

기창업자의 경우 기업에 해당하는 서류 발행 후 제출)

증빙서류 (지방세 납세증명서)

- 지방세 납세증명서

(예비창업자의 경우 대표자 개인 명의 발행하여 제출,

기창업자의 경우 기업에 해당하는 서류 발행 후 제출)

증빙서류 (사업자등록증)

- 사업자등록증 사본

증빙서류 (법인등기부등본)

- 법인등기부등본 사본

*법인 해당시

증빙서류 (재무제표)

- 재무제표 (3개년, ‘23-25년)

증빙서류 (창업기업확인서)

- 창업기업확인서

※ 보안각서는 본 프로그램 선발·평가 등 각 프로세스에 참여하는 참여기업 직원 모두 작성 합니다.(대표자 필수)

보 안 각 서

○ 「2026 유니콘 브릿지 with 아이티센」 참여 명단

성 명	소속/직위	서 명 (인)

상기 본인은 아이티센과 경기창조경제혁신센터가 공동 운영하는

「 2026 유니콘 브릿지 with 아이티센 」 프로그램에 참여 및 수행하면서

취득한 내용에 대하여 본래의 목적 이외에는 사용하지 않고,

참여 및 선발 완료 후에도 비밀을 지킬 것을 서약합니다.

2026.   .    .

수행책임자(대표) :                (인)